O Enfoque da Fonoaudiologia na Geriatria
PERGUNTA-SE:
Em citação de Marcelo Salgado no seu Livro “Velhice, uma nova questão social”, referente a um estudo feito nos Estados Unidos por P. G. Petersen e Suzanne Richards, cuja denominação é “Aging and Personality”, que trata da adaptação à velhice, estudando-se dois grupos de idosos, um considerado bem adaptado e outro relativamente adaptado à velhice. Diante do que foi exposto: O que a referida pesquisa revelou? E, qual a conclusão que se tem da mesma?
RESPOSTA:
A referida pesquisa evidenciou a existência de cinco tipos distintos de idosos com relação as suas atitudes, comportamentos e interesses. Recebendo denominações de acordo com o perfil de cada grupo. Sendo assim classificados:
Os CONSTRUTIVOS, os quais, demonstram boa integração pessoal, social e familiar; infância agradável e frustrações limitadas; desenvolvem atividades físicas; ativos sexualmente; têm um bom casamento; profissionalmente estáveis; vivem de bom humor; reconhecem seus erros e acertos obtidos durante suas vidas; levam uma maneira otimista de viver; possuindo inclusive uma boa aceitação da aposentadoria.
Os denominados DEPENDENTES, mostrando-se menos auto-suficientes; indivíduos passivos; casados com cônjuges dominadores; ligados à vida do lar; desconfiados; não muito ansiosos; sentem satisfação pela vida, embora, havendo tendências a pouco realismo e exagero de otimismo; demonstram estar “livres” com a aposentadoria; não apresentando interesse em realizar alguma outra atividade.
Concernente aos DEFENSIVOS, são pessoas que possuem perfis aparentemente neuróticos com relação aos seus comportamentos; emocionalmente descontrolados; comportamentos repetitivos; ajustados ao trabalho, somente como meio de sustentar-se e não como realização profissional; participam ativamente em atividades sociais para manterem-se com aparência social; são preconceituosos com relação a grupos menores; refletem inveja do passado juvenil; inquietados para o desenvolvimento de alguma ocupação, a fim de distanciarem-se do envelhecimento.
Os classificados como HOSTIS apresentam-se quase sem ambições futuras; sem controle emocional; instabilidade profissional; com bastantes dificuldades econômicas; possuidores de pouca competência profissional; sentem-se fracassados; são agressivos e concorrentes; não aceitam novas formas de pensar e agir; têm muito preconceito; são inflexíveis; criticam a juventude e não aceitam as consequências da velhice; não querem ficar sem atividades, utilizando-se disso, como forma de livrarem-se do envelhecimento próprio.
E por fim os PESSIMISTAS que revelaram serem hostis com sigo mesmo; têm conflitos comportamentais; padrão socioeconômico baixo; velhice com dificuldades financeiras; baixa auto-estima; frustrados; não preconceituosos, não se importando com a vida alheia; não invejando a juventude, estando conformados com a morte, inclusive vendo-a como forma de libertação dos seus sofrimentos terrenos.
Face o que já fora exposto, conclui-se que um dos pontos de vista psicológicos mais relevantes, tratando-se de senilidade, refere-se à capacidade de adaptação das pessoas a velhice. Percebendo-se que as mesmas são induzidas a tendências de ajustes individuais, a fim de superarem os “obstáculos” que surgem com o envelhecimento. Observando-se que em alguns casos, tais adaptações tornam-se aliados do idoso, proporcionando-lhe uma boa velhice; no entanto, outras atitudes dificultam ainda mais esta fase da vida. Com isso, verifica-se que algumas medidas devem ser tomadas para amenizar as “marcas” do envelhecimento, mas torna-se fundamental saber quais as que trazem benefícios para o idoso.
Finalmente, a partir do que se tem colhido em pesquisas, observações clínicas, vivência familiar e outros, cabendo ao fonoaudiólogo; assim como, outros profissionais que atuam junto aos idosos, saber pelo menos um pouco da vida dessa pessoa, para que sejam traçadas metas de acompanhamento e tratamento, propiciando recursos terapêuticos que influenciem esse paciente a descobrir seu potencial, despertando-lhe o interesse de aproveitar bem esse período de sua vida, induzíndo-o a ter alguma perspectiva futura, quer seja familiar, ocupacional, social, enfim, que se tenha algum propósito, servindo-lhe de estímulo para viver bem; elevando assim a auto-estima e as condições psicofísicas desse indivíduo.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
RUSSO I. P. Intervenção Fonoaudiológica na Terceira Idade – Primeira Reimpressão. Rio de Janeiro, RJ: REVINTER, 2004.
PERGUNTASE:
A terminologia empregada para designar o distúrbio que afeta todos os aspectos da linguagem (compreensão e expressão), em decorrência de uma lesão cerebral é a Afasia. Referindo-se a afasia em adultos: Quais as causas mais freqüentes de desenvolvê-la? E, quais os principais pontos abordados na avaliação fonoaudiológica?
RESPOSTA:
Tratando-se das causas mais freqüentes do desenvolvimento da afasia em adultos, encontram-se as seguintes:
DISTÚRBIOS VASCULARES – Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Considerada a forma mais comum de lesão hemisférica determinante de afasia. Ocorre devido o impedimento do fluxo sanguíneo que nutre o cérebro com oxigênio e glicose, em chegar à região que dele depende para manter-se íntegra, causando perda de funcionalidade e morte dos neurônios lá existentes. Apresenta-se mais severa e abrangente do que a realidade quando na fase aguda, tornando-se um quadro definitivo após esta fase. Referindo-se à AVE Hemorrágico (AVEH), observa-se maior intensidade das lesões e nos AVE Isquêmico (AVEI) o quadro neurológico é menos dramático.
INFECÇÕES
A meningite é a forma mais comum de infecção no Sistema Nervoso, tal denominação se dá por apresentar infecção das meninges, ocasionando seqüelas lesionais em nervos periféricos.
Tem a denominação de ENCEFALITE quando o acometimento ocorre no parâquima nervoso e MENINGOENCEFALITES referindo-se ao comprometimento das meninges e do encéfalo por microorganismos infectantes.
Como quadro infeccioso mais relacionado ao desenvolvimento de afasia denomina-se a Encefalite Hérpética, provocada pelo Herpes Simples.
Merece também um destaque especial à denominada NEUROCISTICERCOSE, que é provocada pela presença da larva do verme da Taenia Solium no Sistema Nervoso Central do ser humano.
TUMORES
Os intracranianos são a terceira causa mais comum de lesões cerebrais. De acordo com a localização, as alterações das funções nervosas superiores como afasia, apraxia, agnosias, entre outras, serão determinadas.
TRAUMAS CRANIANOS
Estão entre as causas mais comuns de distúrbios na fala e/ou na linguagem de adultos do sexo masculino. Em grande parte ocorre devido acidente de trânsito (veículos automotores ou não), sendo rara a incidência em acidentes de trabalho.
DOENÇAS DEGENERATIVAS
Denominadas assim, por serem caracterizadas pela deterioração progressiva da função neurológica devido à perda de neurônios e por conseqüente atrofia cerebral. Atingindo o córtex cerebral, são acompanhadas, em grande parte, por demência progressiva e distúrbios na linguagem. Já atingindo os gânglios da base, desencadeiam quadros de parkinsonismo ou de coréia.
DOENÇAS DESMIELINIZANTES
Como principal representante deste grupo de doenças, observa-se a Esclerose Múltipla, que é assim destacada por apresentar perda da bainha de mielina de neurônios centrais, induzindo ao distúrbio de fala e/ou linguagem.
DISTÚRBIOS TÓXICOS
Quando os rins param de funcionar, várias toxinas (venenos) são produzidas pelo corpo; assim como, introduzidas do exterior do corpo. Neste último caso, as que mais determinam lesões cerebrais são: metais pesados (mercúrio, chumbo, arsênio), fosfatos orgânicos (usados em inseticidas), álcool e drogas de ação sobre o sistema nervoso central (diazepínicos, barbitúricos, entre outros). A Síndrome de Wernicke-Korsakoff é o mais conhecido distúrbio tóxico resultante da intoxicação crônica pelo álcool, nos alcoólatras.
Partindo das causas mais comuns de afasia em adultos, em conformidade ao que já fora exposto, conclui-se que na AVALIAÇÃO de uma pessoa afásica, deve-se procurar descobrir quais os aspectos preservados e os não preservados da linguagem e fala, sendo utilizados para isso, testes e protocolos de avaliação como o teste de afasia de Schuell, teste de Boston para afasia, teste de afasia Rio de Janeiro, o protocolo de avaliação motora oral, o protocolo de comunicação funcional de M. T. Sarno e o protocolo de avaliação motora da fala (anexo 2) entre outros. De acordo com o caso e a preferência do fonoaudiólogo avaliador, o instrumento e as provas de avaliação serão escolhidos variando-se e adequando-se ao paciente, ressaltando sempre a importância de saber o histórico da vida dessa pessoa, seu cotidiano antes da afasia, dentre tantas outras informações que se fazem necessárias, para que sejam traçadas metas de acompanhamento e tratamento, com intuito de proporcionar-lhe meios facilitadores de se comunicar e de ter uma vida relativamente normal.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Mac-Kay,A.P.M.G;Ferreira,V.J. A;Ferreira,T.M.S.F; Afasias e Demências-Avaliação e Tratamento Fonoaudiológico. São Paulo. Livraria Santos Editora Ltda; 2007.
RUSSO I. P. Intervenção Fonoaudiológica na Terceira Idade – Primeira Reimpressão. Rio de Janeiro, RJ: REVINTER, 2004.
PERGUNTA-SE:
Segundo relatos de alguns idosos, tais como: “Ouço mas não entendo, principalmente em ambientes ruidosos; sou incomodado por sons fortes; tenho dificuldade de perceber sons musicais mais agudos e escuto zumbido constantemente”. Sugere-se que esteja revelando-se alguns sintomas de Presbiacusia, ou perda auditiva decorrente do processo de envelhecimento (Russo, 1988). Com base no que foi exposto, pergunta-se: Quais as principais implicações da deficiência auditiva no idoso?
RESPOSTA:
A Presbiacusia é a perda progressiva da sensibilidade auditiva em função da idade. Comumente observa-se a prevalência em sujeitos acima de 60 anos; no entanto, tal processo de perda auditiva em função da idade pode começar a qualquer momento. A soma de vários fatores extrínsecos pode resultar no envelhecimento da orelha humana, ou seja, a constante exposição a ruídos ocupacionais e não ocupacional, nutrição, estresse, o uso de alguns medicamentos, juntamente aos fatores hereditários, podem culminar nesse quadro auditivo (Gilad e Glorig, 1979; Novak e Glorig, 1989).
Esse tipo de perda caracteriza-se tradicionalmente por ser bilateral, progressiva, mais acentuada nas freqüências altas, tornando muito difícil a percepção dos sons consonantais, dificultando a inteligibilidade da fala. Assim como, pode ser acompanhada por recrutamento, que é uma alteração caracterizada pela intolerância a sons de intensidade elevada, sendo uma queixa comum nesse caso.
Segundo estudos de Schuknecht (1964) que estudou os efeitos do envelhecimento da orelha, a Presbiacusia foi classificada em quatro categorias: Sensorial, Neural, Metabólica e Mecânica.
Ser um idoso com deficiência auditiva é algo que vai além do fato de não ouvir bem, também o induz a implicações psicossociais sérias para sua vida e para os que convivem diariamente com ele. Várias frustrações são vivenciadas pela inabilidade de compreender o que os familiares e amigos estão falando, tornando-se um desafio para este indivíduo. Com isso, torna-se mais cômodo afastar-se das situações em que ocorra a comunicação ao invés de enfrentar embaraços ocasionados pela falta de compreensão ou respostas inapropriadas dadas às questões não entendidas corretamente. Frequentemente são descritos pelos familiares que o idoso portador de deficiência auditiva é confuso, desorientado, distraído, não comunicativo, não colaborador, zangado, dentre outros.
Devido o aumento da pressão que se auto-impôe para ser bem sucedido na compreensão da mensagem, gera-se ansiedade e aumentando com isso, a probabilidade de falhar nesta tarefa. A ansiedade leva à frustração e a frustração leva à falha; a falha, por sua vez leva à raiva, culminando-se no afastamento da situação de comunicação. Tendo como resultado o isolamento e a segregação.
A incapacidade auditiva e o handicap (desvantagem) são definições de outras duas consequências importantes da deficiência auditiva segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1980). Em que, a incapacidade auditiva refere-se a qualquer restrição ou falta de habilidade para desempenhar uma atividade dentro de uma faixa considerada normal para o ser humano, principalmente relacionando-se aos problemas auditivos experienciados pelo indivíduo com referência à percepção de fala em ambientes ruidosos, televisão, rádio, cinema, teatro, igrejas, sinais sonoros de alerta, música e sons ambientais (W.H.O., 1980). Com relação à desvantagem (handicap), são relacionados os aspectos não auditivos, que resultam da deficiência e da incapacidade auditiva, os quais coíbem ou impedem o indivíduo de desempenhar adequadamente suas atividades diárias e comprometem suas relações na família, no trabalho e na sociedade. Essa desvantagem é grandemente influenciada pela idade, sexo e pelos fatores psicossociais, culturais e ambientais (W.H.O., 1980).
Para uma melhor elucidação sobre as principais implicações da deficiência auditiva no idoso, sugere-se o resumo de Kricos & Lesner (1995) que as destacaram da seguinte forma:
“Redução na percepção da fala em várias situações e ambientes acústicos;
Alterações psicológicas: depressão, embaraço, frustração, raiva e medo causados por incapacidade pessoal de comunicar-se com os outros;
Isolamento social: interação com família, amigos e comunidade seriamente afetados;
Incapacidade auditiva: igrejas, teatro, cinema, rádio e TV;
Problemas de comunicação com médicos e profissionais afins;
“Problemas de alerta e defesa: incapacidade para ouvir pessoas e veículos aproximando-se, panelas fervendo, alarmes, telefone, campainha da porta, anúncios de emergências em rádios e TV”.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
RUSSO I. P. Intervenção Fonoaudiológica na Terceira Idade – Primeira Reimpressão. Rio de Janeiro, RJ: REVINTER, 2004.
SANTOS T. M. M. & RUSSO I. C. P. Prática da Audiologia Clínica – 6ª edição, São Paulo, SP: CORTEZ, 2007.
PERGUNTA-SE:
Dentre as atenções direcionadas pela Fonoaudiologia, a compreensão da voz do idoso e da chamada senilidade vocal ou Presbifonia (presbys, do grego = homem velho; phoneo, do grego = vocalizar ou emitir sons) tem sido motivo de atenção especial nos direcionamentos de pesquisas e estudos científicos (Bach, Lederer & Dinolt, 1941). Como forma de se descrever melhor a conduta fonoaudiológica no caso de presbifonia, pergunta-se: Qual o tratamento sugestivo para as desordens vocais do idoso?
RESPOSTA:
Alguns estudiosos da voz e profissionais não empreguem o termo “voz senil” como o mais indicado; no entanto, a percepção do público em geral pode ser influenciada pela idéia de como uma voz de um indivíduo idoso deva ser (Huntley, Hollien & Shipp, 1987).
Ao desenvolver este assunto, deve-se compreender que o envelhecimento faz parte de um conjunto completo de eventos biológicos que mudam a estrutura e a função de diversas partes do corpo. Vários autores tentaram definir a terceira idade baseados em diferentes conceitos. Enfatizando-se para isso, que as alterações mais freqüentes do envelhecimento dizem respeito à acurácia, velocidade, resistência, estabilidade, força e coordenação motora. Sendo ainda perceptivas as alterações na capacidade respiratória, no batimento cardíaco e na condução nervosa.
Referindo-se a voz na senilidade, deve-se entender que a presbifonia faz parte do processo de envelhecimento normal do idoso e não como uma desordem vocal, embora muitas vezes seja difícil estabelecer-se um limite sobre o que é o processo vocal fisiológico da idade e o que é uma desordem vocal estabelecida. No tocante ao envelhecimento da laringe, observam-se diferenças quanto ao sexo, sendo as alterações verificadas mais proeminentes e mais precoces na laringe masculina. As alterações histológicas em alguns tecidos nos homens, começam a ocorrer ao redor da terceira década de vida, enquanto que nas mulheres tais alterações ocorrem a partir da quinta década (Kahane, 1987).
Descrevendo-se de forma resumida, podem ser encontrados dois tipos de alterações anatômicas na laringe devido ao envelhecimento: A “Calcificação e ossificação gradual das cartilagens laríngeas, que resulta em menor eficiência, ao redor dos 65 anos, que se apresentam quase sem nenhuma mobilidade (Zemlin, 1968)” e a “Atrofia dos músculos laríngeos intrínsecos, que resulta em menor eficiência biomecânica de todo o sistema. Observa-se também a redução na excursão das cartilagens aritenóides, redução da espessura da prega vocal e alterações na qualidade da contratura muscular” (Morrison, Rammage & Nichol, 1989).
Com isso, convém destacar que as alterações encontradas diversificam-se de estudo para estudo; mesmo que se considere o período de máxima eficiência vocal dos 25 aos 40 anos, o grau de deteriorização e a idade de início dependem do falante e das compensações que ele desenvolve inconscientemente em função da eficiência vocal.
Na ocorrência de uma alteração vocal frente a um indivíduo idoso, deve-se procurar estabelecer um esquema de diagnóstico diferencial que envolva as seguintes etiologias (Morrisin & Rammage, 1994): alterações vocais fisiológicas devido à idade; uso vocal compensatório inadequado; psicopatologia; doenças neurológicas periféricas ou centrais; miscelânea (doenças orgânicas, tais como o câncer de laringe, refluxo gastroesofágico e alterações iatrogênicas).
Quanto ao tratamento das desordens vocais do idoso, em tese, entende-se como sendo de natureza fisiológica, ou seja, relacionadas à idade; por isso, torna-se difícil propor um tratamento. No entanto, várias alterações constituem-se num verdadeiro problema para o indivíduo profissionalmente ativo, com desempenho social constante ou com uma família que valoriza sua participação. Fazendo-se necessária a definição da conduta baseando-se no bom senso e numa decisão que envolve, primeiramente e principalmente, a queixa e o desejo do indivíduo.
Devido o favorecimento ao jovem, principalmente na sociedade ocidental, parece haver uma tendência geral de tentar parecer mais jovem. Podendo ou não ser relacionado ao envelhecimento da voz, cabendo ao indivíduo selecionar também esse fator. Alguns se sentem tranqüilos ao ouvirem que a perda da potência vocal faz parte de um processo natural de envelhecimento, tendo sido afastado o “fantasma” de uma doença neurológica ou do câncer; outros se incluem num programa de treinamento vocal, dedicando-se com bastante esforço ao trabalho proposto; outros ainda preferem recursos mais rápidos, como as fonocirurgias. Cabe ressaltar que, a visão pessoal do terapeuta deve manifestar-se após ouvir o anseio do paciente que vem para mais uma avaliação.
A conduta empregada quando se trata de presbifonia, pode dispor de um ou vários recursos de tratamento, tendo como base o aconselhamento, reabilitação vocal, terapia medicamentosa ou fonocirurgia, os quais podem ser entendidos da seguinte forma:
O Aconselhamento é um ótimo auxílio para o indivíduo compreender melhor as mudanças observadas por ele mesmo (Morsomme, Jamart, Boucquey & Remacle, 1997), servindo de ajuda para entender a natureza daquilo que o incomoda e quais recursos estão ao seu alcance.
A Reabilitação Vocal dá a possibilidade de minimizar a realidade da idade na voz, por meio de uma série de recursos do treinamento vocal, que também vão proporcionar uma melhora na comunicação oral como um todo (Behlau, Pontes, Ganança & Tosi, 1988; Hagen, Lyons & Nuss, 1996).
A Terapia Medicamentosa que abrange de forma variada, desde uma série de complexos vitamínicos até medicações mais específicas para controlar desordens associadas, como o refluxo gastroesofágico, que pode interferir na produção vocal do idoso (Weatherley, Worral & Hickson, 1997).
Já a Fonocirurgia na Terceira Idade, geralmente, refere-se à remoção de edema de Reinke na mulher e vários procedimentos para diminuir as fendas glóticas ou a freqüência fundamental nos homens, tais como: injeção de colágeno ou gordura, e tireoplastia tipo I, para medializar a prega vocal, ou tipo IV, para encurtar as pregas vocais, favorecendo uma voz mais grave (Hagen, Lyons & Nuss, 1996). Os mínimos estudos cirúrgicos com pacientes idosos não autorizam ainda que se tenha uma avaliação ampla sobre a efetividade dos procedimentos cirúrgicos na terceira idade.
Por fim, a Presbifonia é um processo natural que se pode retardar e amenizar por meio de treino vocal diariamente com o auxílio de exercícios, do mesmo modo que se coloca em forma com a ginástica física e mental para manter-se e prolongar as capacidades por mais tempo possível.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
RUSSO I. P., prefácio PÍNHO S. Intervenção Fonoaudiológica na Terceira Idade – Primeira Reimpressão. Rio de Janeiro, RJ: REVINTER, 2004.
ESTIENNE F. Voz Falada Voz Cantada – Avaliação e Terapia, Rio de Janeiro, RJ. REVINTER, 2004.
PERGUNTA-SE:
Referindo-se aos possíveis problemas relativos à deglutição quando se torna idoso, responda: Quais as questões consideradas mais importantes referentes à deglutição, que podem ocorrer na fase do envelhecimento? E qual a conduta fonoaudiológica na abordagem do paciente disfágico?
RESPOSTA:
A Deglutição é um ato de influência indireta e complexa, multissinátiptico, com respostas motoras padronizadas e modificáveis por alterações no estímulo, no volume e na consistência do bolo alimentar. Quando o sistema nervoso central e periférico; assim como, as estruturas anatômicas desenvolvem naturalmente suas funções no ato de deglutir, então a deglutição é considerada normal.
O termo DISFAGIA refere-se a qualquer dificuldade de deglutição, originada de processo agudo ou progressivo, que interfere na condução do bolo alimentar da boca ao estômago. Os processos mecânicos que dificultam à passagem do bolo, a falta de secreção salivar, a redução da força das estruturas musculares responsáveis pela propulsão do bolo ou a disfunção da rede neural que coordena e controla a deglutição, pode causar prejuízos à deglutição e consequentemente induzir ao desencadeamento de disfagia.
Quando existem alterações e mudanças na fase oral ou faríngea da deglutição, considera-se que a disfagia pode ser orofaríngea ou alta; ou pode ser baixa ou esofageana, ao existir alterações e mudanças na fase esofageana da deglutição.
A classificação da disfagia orofaríngea, de acordo com a causa pode ser: Neurogênica, mecânica, psicogênica, induzida por drogas e decorrente da idade.
Neurogênica que é causada por doenças neurológicas ou trauma, sendo as mais freqüentes decorrentes de acidente vascular cerebral, poliomielite, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson, paralisia cerebral, tumor cerebral e trauma crânio-encefálico.
Considera-se disfagia como de origem mecânica, quando ocorre perda do controle do bolo pelas estruturas necessárias para completar uma deglutição normal.
A disfagia psicogênica é descrita assim por se manifestar quadros de ansiedade, depressão ou mesmo conversivos.
No caso da disfagia causada por indução de drogas, refere-se ao uso de alguns medicamentos que desencadeiam disfagia como efeito colateral. Tendo como mecanismos de ação da disfagia causada por medicamentos que atuam no sistema nervoso central: depressão do nível de consciência (sedativos, hipnóticos e anticonvulsivantes), supressão da regulação central da deglutição (benzodiazepínicos) e desordens do movimento (neurolépticos e metoclopramida). Dentre outros medicamentos que podem interferir na deglutição normal.
Já a disfagia DECORRENTE DA IDADE, ou seja, aquela ligada aos possíveis problemas relativos à deglutição quando se torna idoso, advém do processo natural de envelhecimento do ser humano; isto é, quando ocorre a diminuição da reserva funcional dos vários órgãos e sistemas do organismo, com deteriorização do sistema sensitivo e função motora. Não sendo diferente na faringe e no esôfago. As ações motoras mais lentificadas ou descoordenadas tornam-se fatores que desencadeiam os problemas mais importantes que podem acontecer durante a deglutição, quando nos tornamos velhos. Mas, o fator principal dos distúrbios da deglutição é a falta de cuidados adequados com os dentes.
Atualmente existe elevada incidência de disfagia nos idosos, tendo como explicação vários fatores, dentre eles: dificuldades na mastigação por deficiência da arcada dentária ou por próteses inadequadas; diminuição do volume de saliva por uso de medicações e doenças associadas; redução da força máxima da língua; declínio e perda da pressão da orofaringe; redução do limiar de excitabilidade de deglutição; presença de penetração do vestíbulo laríngeo; diminuição dos reflexos protetivos; aumento da incidência de refluxo gastroesofageano; denervação senil do esôfago; presença de afecções associadas que comprometem a atividade muscular dos órgãos envolvidos na deglutição.
A disfagia torna-se mais severa em pacientes idosos, demonstrando muitas vezes consequências sérias, devido ao fato desses pacientes evoluírem mais comumente com complicações, como pneumonia aspirativa e desnutrição, e também devido a maior dificuldade de tratamento. No entanto, não se tem conhecimento de que existam estudos científicos mostrando que a disfagia do idoso saudável apresente consequências clínicas severas, como desnutrição ou pneumonia aspirativa.
Referindo-se a CONDUTA FONOAUDIOLÓGICA NA ABORDAGEM DO PACIENTE DISFÁGICO, a avaliação clínica da deglutição do cliente deve anteceder qualquer avaliação instrumental, pois ela indica qual exame complementar será mais adequado para cada situação. A avaliação clínica deve ser utilizada em três fases: Anamnese criteriosa, exame do paciente e avaliação funcional da alimentação.
Com relação à anamnese e histórico, faz-se necessário um detalhamento abrangente dos aspectos da história do paciente, da história da doença e da história alimentar, a partir do nascimento ou após a queixa de disfagia. Outros pontos de vista a serem abordados precisam ser diferenciados conforme a idade, etiologia, quadro clínico do paciente e ambiente de atendimento (hospitalar – UTI e leito, home care e ambulatorial).
Os dados referentes à necessidade e ao período de intubações, ao uso de vias alternativas de alimentação, de respiração artificial e traqueostomia (se ainda usa, deve-se saber o motivo, tamanho da cânula, presença ou não de cuff) pois se sabe que a traqueostomia pode aumentar o risco de aspiração e causar outras complicações que poderão interferir na deglutição normal.
Dentre os assuntos considerados importantes e questionados especificamente, incluem-se: As crises convulsivas (nos neurológicos); uso atual de medicações; quadro respiratório; cirurgias de cabeça e pescoço; sinais de hipoxemia; infecções de orelha, nariz e garganta; doenças gastrointestinais; tempo de refeição relacionado ao volume oferecido, ao tipo de dieta, os utensílios utilizados, ao uso de manobras compensatórias, dentre outros. Torna-se também imprescindível saber o peso atual do paciente, percebendo-se as perdas e investigando-se a causa ou causas.
Após esse processo de entrevista, deve ser procedida a inspeção do paciente (exame do paciente), através da avaliação de sua linguagem, seu nível de compreensão, capacidade para a fala e avaliação da voz (As afasias, dispraxias, disartrias, disfonias e disartrofonias podem estar ligadas ao panorama de disfagia).
Depois de reunirem-se todas as informações, a avaliação funcional da alimentação é realizada, observando-se o paciente durante a refeição. Se este não se alimenta oralmente, o avaliador deverá escolher o tipo de alimento (consistência, volume, utensílio e sabor) de acordo com as informações coletadas na anamnese e no exame do paciente; assim como, respeitando-se, sempre que possível, às preferências e gostos do paciente para que o momento da alimentação seja o mais agradável e prazeroso possível. Deve-se atentar aos possíveis sinais sugestivos de aspiração, tais como: tosse, engasgo, sufocamento, cianose de lábios ou extremidades, fadiga, stress ou sonolência. Os recursos instrumentais também podem ser utilizados durante toda a abordagem clínica, em particular a auscuta cervical e o oxímetro de pulso, que são de grande importância no processo avaliativo da deglutição.
Realizada essas etapas de junção dos dados, ocorrerá a possibilidade de se formular hipóteses e indicações precisas de exames complementares referentes ao caso. A partir daí, todas as orientações fonoaudiológicas e cuidados com o paciente disfágico deverão ocorrer de modo a oferecer recursos para que o mesmo volte a ter uma deglutição normal.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
RUSSO I. P., prefácio PÍNHO S. Intervenção Fonoaudiológica na Terceira Idade – Primeira Reimpressão. Rio de Janeiro, RJ: REVINTER, 2004.
FILHO E. D. M., GOMES G. F. & FURKIM A. M. Manual de Cuidados do Paciente com Disfagia. São Paulo, SP: LOVISE LTDA, 2000
